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Association des descendants de

Noël Legault dit Deslauriers inc.

 

 

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Téléphone :    (rés.) :

Téléphone :  (autre) :

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COTISATION ANNUELLE

(Valide du 1er avril au 31 mars)

Membre actif         (25 $ CAD)                                25,00 $

Membre actif         (35 $ US)                                  35,00 $

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Vous n’avez qu’à remplir le formulaire directement à l’écran et appuyer sur le bouton « imprimer« ,

au bas du formulaire

ensuite signer et adresser le tout à :

Madame Réjeanne Desjardins

Trésorière, ADNLD inc.

396, rue Saint-Laurent

Saint-Eustache (Québec) J7P 1R6

Signature :

Fiche de famille

(Si, pour diverses raisons, vous désirez que ces renseignements ne soient pas diffusés, veuillez cochez cette case :
Membre (vous)

Date de votre naissance :

Lieu de votre naissance :

Date de votre baptême :

Paroisse :

Votre père

Nom :

Prénom :

Votre mère

Nom :

Prénom :

Si vous faites partie d’une communauté religieuse

Nom de votre communauté :

Date d’entrée :

Lieu (ville) :

Votre mariage

Date :

Lieu (paroisse ou autre) :

Ville :

Conjoint(e) – époux/épouse

Nom :

Prénom :

Date de sa naissance :

Lieu de sa naissance :

Date de son baptême :

Paroisse :

Son père

Nom :

Prénom :

Sa mère

Nom :

Prénom :

Premier enfant
Sexe : Masculin Féminin
Nom : Prénom :
Date de sa naissance : Lieu de sa naissance :
Date de son baptême : Paroisse :
Marié(e) : Oui Non
Conjoint(e) – époux/épouse
Nom : Prénom :
Deuxième enfant
Sexe : Masculin Féminin
Nom : Prénom :
Date de sa naissance : Lieu de sa naissance :
Date de son baptême : Paroisse :
Marié(e) : Oui Non
Conjoint(e) – époux/épouse
Nom : Prénom :
Troisième enfant
Sexe : Masculin Féminin
Nom : Prénom :
Date de sa naissance : Lieu de sa naissance :
Date de son baptême : Paroisse :
Marié(e) : Oui Non
Conjoint(e) – époux/épouse
Nom : Prénom :

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F-2010-6 adhésion (Rev 2012) ADNLD inc.